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Registros de Evolução na Atenção Domiciliar. Sob a vista do convênio. A ausência do padrão impactando o seu faturamento.
Registros de Evolução na Atenção Domiciliar.
Sob a vista do convênio.
A ausência do padrão impactando o seu faturamento.
A operadora não paga o cuidado que a sua equipe prestou. Ela paga o cuidado que a sua empresa consegue provar. Entre um e outro existe um documento: a evolução.
Uma aula aberta para quem está assumindo a gestão de empresas de home care, de empresas de cuidadores e de cooperativas de saúde.
Quem paga a conta lê a evolução, não o esforço da equipe
Vou começar pelo fim, que é onde a maioria dos gestores descobre o assunto: o dia em que a operadora devolve a conta.
Na atenção domiciliar, o serviço acontece longe da sede, espalhado por dezenas de domicílios, com profissionais de especialidades diferentes, em plantões que cobrem as 24 horas. Nada disso é visto pelo contratante. No fechamento do mês, a operadora enxerga um conjunto de documentos: a autorização, a guia, a relação de itens e o registro assistencial que comprova que o atendimento aconteceu, que o procedimento foi executado e que o material foi utilizado.
O faturista do convênio trabalha exatamente nesse ponto. Ele não discute a qualidade do cuidado. Ele verifica se existe prova documental do cuidado. Quando a evolução não existe, está incompleta, está ilegível, não tem assinatura ou não corresponde ao que foi cobrado, a conta é recusada antes da análise técnica, ou volta glosada depois dela. O serviço foi prestado, o custo foi pago pela empresa e a receita não entra.
A evolução não é um documento da enfermagem. É o documento que sustenta a receita da empresa, a defesa jurídica do serviço e a continuidade do cuidado. Tudo o que eu vou dizer daqui em diante decorre dessa frase.
Quando um gestor novo me diz que a equipe dele é excelente, eu acredito. Depois eu peço para ver a evolução de um plantão qualquer, escolhido por mim. É ali que a conversa muda.
Registro não é boa prática. É obrigação do serviço
Antes de falar de convênio, é preciso saber o que a regulação já determina. Três normas sustentam o assunto, e nenhuma delas trata o registro como opcional.
RDC ANVISA nº 917/2024: o prontuário domiciliar
| Dispositivo | O que exige |
|---|---|
| Art. 13 | Manter o registro dos pacientes e o Plano de Atenção Domiciliar. |
| Art. 14 | Manter prontuário domiciliar com o registro de todas as atividades realizadas durante a atenção direta ao paciente, da indicação até a alta ou o óbito. |
| Art. 14, § 1º | O prontuário deve conter identificação do paciente, prescrição e evolução multiprofissional, resultados de exames, o fluxo de urgência e emergência, os telefones do serviço e as orientações para chamados. |
| Art. 14, § 2º | Preenchimento com letra legível e assinatura de todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência. |
| Art. 14, § 3º | Após a alta ou o óbito, o prontuário deve ser arquivado na sede do serviço. |
| Art. 14, § 4º | Fornecimento de cópia integral do prontuário quando solicitada pelo paciente ou pelo responsável legal. |
| Art. 12, parágrafo único | A revisão do PAD deve conter data e assinatura do profissional que acompanha o paciente e do responsável técnico. |
Todas as atividades, multiprofissional e assinado. O que a norma pede não é um resumo do mês. É o conjunto completo dos atendimentos, de todas as categorias profissionais, com autoria identificada.
Registro eletrônico e autoria
A resolução normatiza o prontuário eletrônico na enfermagem e admite o prontuário totalmente digital, com assinatura digital qualificada ICP-Brasil ou com assinatura eletrônica por login e senha individual e intransferível. Quando esses requisitos não são atendidos, determina imprimir e assinar. Quando a instituição adota o prontuário eletrônico, não cabe ao profissional comprar certificado digital.
Digitalização e guarda por 20 anos
Disciplina a digitalização e os sistemas informatizados para guarda e manuseio do prontuário, com integridade, autenticidade e confidencialidade. O papel pode ser eliminado após a digitalização e a análise da comissão de revisão de prontuários, e o prontuário deve ser guardado por no mínimo 20 anos a partir do último registro.
Guardar papel por 20 anos, com letra legível, assinatura de todos os profissionais e cópia integral disponível quando o responsável pedir, é uma operação de arquivo que a maior parte das empresas de atenção domiciliar não sustenta. O registro eletrônico assinado deixou de ser modernização e virou a forma viável de cumprir a norma.
Como o registro é feito hoje, e onde ele falha
O fluxo manual é conhecido por qualquer gestor do setor, e se repete com pequenas variações:
- o profissional preenche, em folha impressa, o relatório do plantão, a anotação de enfermagem e a checagem da prescrição;
- a folha fica no domicílio, na pasta do paciente;
- a supervisão recolhe as pastas em visita semanal ou mensal;
- o gestor confere, procura folha faltante, cobra assinatura por telefone e digitaliza o que der;
- o faturista monta a conta com o que recebeu e cobra o que consegue comprovar;
- o que não chegou a tempo fica para o mês seguinte, é cobrado sem prova, ou não é cobrado.
| Falha do processo manual | Efeito na conta |
|---|---|
| Folha esquecida no domicílio ou extraviada no transporte | O atendimento aconteceu e não pode ser comprovado. |
| Letra ilegível, rasura ou campo em branco | A auditoria da operadora desconsidera o registro. |
| Evolução sem data, sem hora, sem carimbo ou sem assinatura | Glosa por ausência de identificação e de autoria. |
| Prescrição não checada no papel | O item aplicado não tem prova de utilização. |
| Registro que não menciona o procedimento cobrado | Glosa por falta de correlação entre a cobrança e o relatório. |
| Recolhimento mensal do papel | A empresa descobre a falha depois do fechamento, quando não há mais como corrigir. |
| Assinatura do responsável colhida fora do momento do atendimento | A comprovação de presença fica frágil e contestável. |
| Arquivo físico em pasta na sede | Cópia integral e guarda por 20 anos tornam-se inviáveis. |
Entre o atendimento e a conferência do documento existe um intervalo de dias ou de semanas. Nesse intervalo, a empresa fatura com base em uma presunção: a de que o registro existe e está correto. A confirmação vem quando a operadora responde, e a resposta da operadora chama-se glosa.
A mesma folha, lida pela assistência e lida pela auditoria
A folha abaixo é o registro de um plantão de 12 horas da paciente da nossa base de demonstração, escrito à mão no prontuário domiciliar. Para quem lê com o olhar assistencial, parece um bom registro: tem letra legível, data, horário de início e de término, exame físico e assinatura da enfermeira. Para quem precisa faturar esse plantão e defender a empresa em uma auditoria, ela tem treze problemas.
| O que está na folha | O que a auditoria e a gestão apontam |
|---|---|
| Identificação: apenas o nome da paciente e a data | Sem data de nascimento, prontuário, operadora, carteirinha, autorização e endereço do atendimento. Motivo de glosa 1320, identificação do assistido incompleta. |
| Início às 07h15 e término às 19h17, escritos à mão | Horário escrito pela própria profissional não é prova de presença. Se a escala previa 07h00, o atraso não tem justificativa registrada. Motivo 1322, comprovante presencial não enviado. |
| Paciente de banho tomado | Não diz quem realizou, a que horas e de que forma. Cuidado sem autor e sem horário não se cobra nem se defende. |
| Medicações administradas conforme prescrição médica | Não diz qual medicamento, dose, via e horário, e nenhum item foi checado individualmente. Motivos 1710 e 2112. |
| Normotérmica, normocárdica, eupneica, boa perfusão | Nenhum sinal vital com valor numérico. A auditoria não aceita adjetivo no lugar de medida, e o plantão não pode ser comparado com o anterior. |
| BNF 2T, MVUA sem RA, MMSS | Abreviaturas sem padronização institucional. O auditor não é obrigado a interpretá-las. |
| Dor intensa em flanco e hipogástrio, abdome distendido, sem evacuação há três dias | Intercorrência relevante sem escala de dor, sem conduta, sem comunicação ao médico, sem horário e sem reavaliação. É o item que mais expõe a empresa. |
| Mamas apresentando calor | Sinal inflamatório registrado e abandonado. Registrar um sinal de alerta e não agir é pior, na auditoria, do que não ter examinado. |
| Aceitando dieta e, adiante, recusou a dieta da tarde | Contradição no mesmo registro, sem horário, sem motivo, sem conduta e sem comunicação à nutrição. A contradição fragiliza o documento inteiro. |
| Paciente aceitou a sessão de fisioterapia com dificuldade | A fisioterapia aparece só na evolução da enfermagem. Não há evolução do fisioterapeuta com nome, conselho e horário. Motivos 2512 e 2603. |
| Nenhum procedimento com horário e nenhum material relacionado | Curativos, aspirações e insumos consumidos não constam. O material cobrado no mês não tem vínculo com cuidado registrado. Motivos 1811 e 2012. |
| Um único parágrafo para 12 horas | Sem horários intermediários, sem passagem de plantão e sem orientação à família, o registro não demonstra a continuidade exigida pela RDC 917. |
| Assinatura manuscrita, sem carimbo e sem rubrica do responsável | O número do conselho não pode ser conferido e não há comprovação do responsável pelo paciente. Motivos 1211 e 1319. |
E três problemas que não dependem do conteúdo
Os próximos não têm relação com o que a profissional escreveu. Têm relação com o suporte. É a mesma folha, depois da rotina real.
Manchada no domicílioA RDC 917 exige registro legível e arquivado, e a Lei 13.787 exige guarda por 20 anos. Uma folha nessa condição não atende a nenhuma das duas.
Rasgada no transporteParte do conteúdo se perde e a integridade do documento passa a ser contestável. O procedimento fica sem registro de execução. Motivo 1811.
Sem assinaturaÉ a falha mais comum e a mais fácil de evitar. Sem autoria, o registro não atende ao artigo 14 da RDC 917 nem à COFEN 754 e não vale como prova. Motivo 1211.
A profissional fez o trabalho dela. O problema não é a enfermeira, é o instrumento. Uma folha em branco não pede o número da carteirinha, não obriga a checar cada item da prescrição, não exige o valor da temperatura, não pergunta qual foi a conduta diante da dor e não avisa a coordenação de que a paciente está há três dias sem evacuar.
Os códigos de glosa que nascem do registro
No padrão TISS da ANS, a operadora informa o motivo da glosa por código. Os códigos abaixo, das tabelas de domínio do padrão, decorrem diretamente de falha no registro assistencial. É a tradução, em linguagem de convênio, de tudo o que foi apontado na folha.
| Código | Descrição do motivo | Origem no registro |
|---|---|---|
| 1211 | Assinatura ou carimbo do credenciado inexistente | Evolução ou guia sem assinatura do profissional. |
| 1311 | Prestador executante não informado | O profissional que executou não está identificado. |
| 1314 | Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado | Documento de cobrança sem autoria identificada. |
| 1319 | Guia sem assinatura do assistido | Falta a assinatura do paciente ou do responsável. |
| 1320 | Identificação do assistido incompleta | Dados do paciente incompletos no documento. |
| 1322 | Comprovante presencial ou GTO não enviado | Falta a comprovação de presença no atendimento. |
| 1709 | Falta prescrição médica | A prescrição que sustenta o item cobrado não foi apresentada. |
| 1710 | Falta visto da enfermagem | A checagem da prescrição não foi registrada. |
| 1811 | Procedimento sem registro de execução | O procedimento cobrado não aparece na evolução do dia. |
| 1812 | Cobrança de procedimento não correlacionado ao relatório | O relatório não descreve o procedimento cobrado. |
| 1813 | Cobrança sem justificativa para realização, ou justificativa insuficiente | A evolução não sustenta clinicamente o que foi cobrado. |
| 2012 | Cobrança de material incompatível com o relatório técnico | Material cobrado sem cuidado registrado que o justifique. |
| 2112 | Cobrança de medicamento incompatível com o relatório técnico | Medicamento cobrado sem administração registrada. |
| 2512 | Sessões de fisioterapia em desacordo com as evoluções do prontuário | Sessões sem evolução própria correspondente. |
| 2603 | Honorário sem registro da efetiva participação do profissional | Não há evolução que comprove a atuação do profissional. |
Descrições conforme a Tabela 38 do Padrão TISS, versão 4.02.00.
O que a literatura do setor mostra
O estudo de Silva e Schutz, publicado na Revista Eletrônica Acervo Saúde em 2020, analisou 605 faturas de pacientes de um Serviço de Internação Domiciliar em um município do norte fluminense. Entre as justificativas de glosa, a cobrança em excesso respondeu por 38,8% e a cobrança indevida por 21,6%, seguidas de diferença de valor com 16,2%, item não evoluído com 9,2%, item não checado com 7,1% e item não prescrito com 2,0%. Por componente de custo, o material foi o mais glosado, com 38,27%, seguido de medicamento, com 25,01%, e apoio respiratório, com 21,30%.
Somados, item não evoluído e item não checado passam de 16% das justificativas de glosa nesse estudo. É a parcela da perda que não depende de negociação contratual nem de tabela de preço. Depende apenas de o registro existir, estar completo e estar assinado no momento do atendimento.
O mesmo plantão registrado no +Vidas vira prova
Registrar em tela não resolve o problema do faturamento. O que decide a aprovação da conta é a integridade da cadeia: atendimento comprovado, evolução estruturada, imagem anexada, prescrição checada, assinatura colhida e documento arquivado e recuperável, tudo ligado ao mesmo paciente, à mesma data e ao mesmo item cobrado.
Do domicílio à conta aprovada
A evolução como documento estruturado
No +Vidas, a evolução não é um campo de texto solto. É um documento com composição definida, criado pelo profissional no aplicativo, dentro do domicílio, ou lançado pela gestão no sistema web, e sempre vinculado ao paciente, à data, ao horário e ao profissional que assina. O conteúdo assistencial descreve o estado do paciente, os procedimentos, as intercorrências e as orientações dadas à família. Os anexos aceitam até quatro imagens por evolução e um arquivo adicional, que pode ser um PDF, uma foto ou um áudio. Sem internet no domicílio, a evolução é salva no aparelho e enviada quando a conexão volta.
A parte objetiva não depende da disposição de escrever
O relatório descritivo responde pela narrativa. A parte objetiva é registrada em formulários estruturados, preenchidos no aplicativo e exibidos no prontuário do paciente no sistema web: avaliação de complexidade pela ABEMID e pelo NEAD, avaliação inicial, exame físico, check list da visita de enfermagem, monitoramento da assistência e os formulários de cada especialidade, como fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e psicologia. Um formulário estruturado tem campo obrigatório, escala e resposta padronizada, e por isso não produz o registro incompleto que a operadora recusa.
A prova nasce junto com o cuidado
Curativos, lesões por pressão, dispositivos e condições do domicílio são objeto frequente de questionamento na auditoria, porque é neles que se concentram os materiais cobrados. No +Vidas, a imagem é anexada à própria evolução, no momento do atendimento, e fica vinculada ao paciente, à data e ao profissional. Junto com a descrição do procedimento, ela sustenta o registro de execução e a compatibilidade entre o material cobrado e o cuidado prestado.
Imagens ilustrativas da paciente da base de demonstração, no padrão em que a equipe registra a evolução da ferida.
Três camadas que o processo manual confunde
| Camada | Como funciona | Para que serve na conta |
|---|---|---|
| Assinatura do profissional | Lida automaticamente pelo +Vidas Care a partir do cadastro de quem registra a evolução. | Atende à exigência de autoria e de identificação do executante. |
| Rubrica do responsável pelo paciente | Colhida em tempo real na tela do aplicativo. Depois de assinada, a evolução fica travada contra alteração. | Comprova a presença do profissional e a realização do atendimento no domicílio. |
| Assinatura eletrônica do documento | Feita pela equipe da empresa com o +Vidas Sign, a partir da Gestão de Evoluções, inclusive em lote. | Dá validade jurídica ao documento eletrônico e sustenta a guarda sem papel. |
O documento vai automaticamente para o cadastro a que se refere e para o GED, o gerenciador eletrônico de documentos do +Vidas, organizado por tipo, com controle de validade e busca por paciente, profissional, módulo e data. É o que viabiliza a cópia integral do prontuário exigida pela RDC 917.
A conferência que antecede o faturamento
Registrar não basta se ninguém confere antes de faturar. No sistema web, a gestão acompanha a produção do dia anterior: a Conferência de Ponto confronta o check-in e o check-out feitos pelo aplicativo, com geolocalização, contra a escala prevista, e separa por cor o que está correto, o que tem pendência, o que não foi iniciado e o que foi recusado. A Gestão de Evoluções e a Gestão de Anotações mostram os registros lançados. A Checagem de Prescrição médica, de enfermagem e de dieta mostra o que foi realizado, o que não foi e com qual motivo. A falha aparece no dia seguinte ao atendimento, quando ainda dá para corrigir, e não semanas depois, na resposta da operadora.
O mesmo plantão, agora como documento
É o mesmo plantão da folha manuscrita, emitido pelo +Vidas: identificação do paciente e da empresa, tipo de registro, data e hora de geração, período do atendimento, responsável com profissão e conselho, relatório assistencial com horários, sinais vitais numéricos, procedimentos, intercorrência com conduta e comunicação ao médico, orientação à família, passagem de plantão, imagens vinculadas e as assinaturas. Ao lado, o relatório de assinaturas emitido na assinatura eletrônica, com código de verificação.
Cada recusa tem uma prova correspondente
| Motivo da recusa ou glosa | Prova que o +Vidas produz |
|---|---|
| Assinatura ou carimbo do profissional inexistente | Autoria lida do cadastro e assinatura eletrônica pelo +Vidas Sign. |
| Guia sem assinatura do assistido | Rubrica do responsável colhida na tela, no domicílio, com bloqueio de alteração. |
| Comprovante presencial não enviado | Check-in e check-out com geolocalização, conferidos na Conferência de Ponto. |
| Falta visto da enfermagem | Checagem de prescrição registrada no aplicativo, com realizadas, não realizadas e motivo. |
| Procedimento sem registro de execução | Procedimento descrito com horário e técnica, com até quatro imagens anexadas no momento do atendimento. |
| Material ou medicamento incompatível com o relatório | Cuidado registrado na evolução e checagem da prescrição, com os insumos rastreados pela dispensação ao paciente. |
| Sessões de fisioterapia em desacordo com as evoluções | Evolução própria de cada sessão, com autor, conselho e horário. |
| Honorário sem registro de participação efetiva | Evolução por profissional e por especialidade, com data, horário e identificação. |
| Identificação do assistido incompleta | Cadastro do paciente e prontuário alimentados pelo mesmo fluxo da assistência. |
O checklist que eu cobro do faturista
Com registro eletrônico, cada item abaixo é uma consulta de tela, e não uma busca em pasta de papel.
Seis indicadores que a gestão passa a acompanhar
A decisão sobre o registro é uma decisão de receita
Para a gestão de uma empresa de atenção domiciliar, isso não é uma decisão de tecnologia. A norma exige prontuário completo, multiprofissional, legível, assinado e guardado. A operadora exige prova documental do que foi cobrado. A equipe de campo, sozinha e com papel, não entrega as duas coisas com consistência mês após mês.
Registro em papel
- A prova só é conferida no recolhimento, dias ou semanas depois.
- A assinatura é cobrada por telefone, no fechamento.
- O procedimento é descrito sem horário e sem imagem.
- O material cobrado não tem cuidado registrado que o justifique.
- A empresa descobre a falha pela glosa.
- A guarda por 20 anos depende de pasta e de arquivo físico.
Registro no +Vidas
- A evolução chega ao sistema no mesmo instante do atendimento.
- A rubrica do responsável é colhida na tela, no domicílio.
- O procedimento tem horário, técnica e até quatro imagens.
- A checagem da prescrição liga o item cobrado ao cuidado prestado.
- A falha aparece na conferência do dia seguinte.
- O documento assinado fica no GED, recuperável por filtro.
O +Vidas trata o assunto como um fluxo único: o profissional registra no domicílio, com formulário estruturado, imagem e assinatura; a gestão confere no dia seguinte, antes do fechamento; o documento é assinado eletronicamente e arquivado no GED; e o faturamento é montado sobre um conjunto de provas que já existe, em vez de ser montado sobre uma presunção.
Se eu pudesse deixar uma única medida para quem está assumindo a gestão agora, seria esta: meça o tempo entre o atendimento e o registro disponível para faturamento. Enquanto esse tempo for contado em semanas, a sua receita depende de sorte. Quando ele passa a ser contado em minutos, a conta deixa de ser uma aposta.
Referências
- ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 917, de 19 de setembro de 2024, que dispõe sobre o funcionamento dos serviços que prestam atenção domiciliar.
- COFEN. Resolução nº 754, de 16 de maio de 2024, que normatiza o uso do prontuário eletrônico e de plataformas digitais no âmbito da enfermagem.
- BRASIL. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.
- ANS. Padrão TISS, versão 4.02.00, Tabela 38, terminologia de mensagens: glosas, negativas e outras.
- SILVA, A. C. C.; SCHUTZ, V. Auditoria de contas em saúde: análise das glosas e suas justificativas no Home Care. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 2020.
- DANTAS, I. C. e colaboradores. Registros de enfermagem em home care: subsídios da auditoria de enfermagem. Revista Enfermagem Contemporânea, volume 6, número 2, 2017.
- Base de Conhecimento Hope Solution: +Vidas Care, Visão do Profissional; Gestão de Evoluções; Checagem de Prescrição; Conferência de Ponto; GED; Formulários Personalizados do Paciente; +Vidas Sign.
Quer ver a evolução saindo do domicílio e chegando à conta aprovada?
Em uma demonstração conduzida pela nossa equipe, mostramos a evolução criada no +Vidas Care com imagem e assinatura, a checagem da prescrição, a conferência do dia seguinte, a assinatura eletrônica em lote e o documento arquivado no GED, pronto para sustentar a fatura.
O detalhamento completo está no material Registros de Evolução na Atenção Domiciliar, na Base de Conhecimento do +Vidas.
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